Wrocław, dnia _____________

Imię i nazwisko: _________________________________
Nr albumu:_________ 
Wydział Chemiczny,kierunek: ______________________ 
Specjalność*: ___________________________________
Rok studiów: ___ etap: __      
Forma: stacjonarne/ niestacjonarne
Stopień studiów: I/ II

Dziekan Wydziału Chemicznego
Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: powtarzania etapu 

Zwracam się z uprzejmą prośbą o umożliwienie mi powtarzania etapu studiów w semestrze akademickim: Zimowy/Letni* (………./………) oraz zgodę na realizację kursów:

Uzasadnienie:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  

.........................................
	Podpis studenta

*niepotrzebne skreślić