Wrocław, dnia ________________

Imię i nazwisko:___________________________________
Nr albumu: _____________
Wydział Chemiczny, kierunek: _______________________
Specjalność*: _____________________________________
Rok studiów: ___  semestr: ___
Forma: stacjonarne / niestacjonarne
Stopień studiów: I / II

Dziekan Wydziału 
Wydział Chemiczny
Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: Urlopu zdrowotnego

Zgodnie z Regulaminem Studiów w Politechnice Wrocławskiej, uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na udzielenie urlopu zdrowotnego w roku akademickim _____________ w semestrze zimowym / letnim.           

kursy do anulowania*: 

                    

______________________________________
                                                                                                         podpis studenta