Wrocław, dnia ______________

Imię i nazwisko:__________________________________________
Nr albumu: ______________
Wydział Chemiczny kierunek: ______________________________
Specjalność*: _________________________________
Rok studiów: ____  semestr: ____ 
Forma: stacjonarne/ niestacjonarne
Stopień studiów: I / II 

Dziekan Wydziału 
Wydział Chemiczny
Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: Urlopu dziekańskiego

Zgodnie z Regulaminem Studiów w Politechnice Wrocławskiej, uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na udzielenie urlopu dziekańskiego w roku akademicki  _____________ w semestrze zimowym / letnim z realizacją zajęć / bez realizacji zajęć. 

.........................................
                                                                       podpis studenta